Zahnersatz - befundbezogene Festzuschüsse

An die Stelle des bisherigen prozentualen Anteils der gesetzlichen Krankenkassen an den Kosten für Zahnersatz treten ab Januar 2005 befundbezogene Festzuschüsse. Befundbezogene Festzuschüsse stellen nicht auf die medizinische Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten Befunden ab. Mit der Einführung befundbezogener Festzuschüsse wird sichergestellt, dass sich Versicherte für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden können, ohne den Anspruch auf den Festzuschuss zu verlieren.

Die Regelversorgung orientiert sich dabei an medizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen. Das beinhaltet eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse. Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund ist insbesondere die Funktionsdauer, die Stabilität und die Gegenbezahnung zu berücksichtigen. Die jeweiligen Befunde hat der Gemeinsame Bundesausschuss festgelegt.

Die bundeseinheitlichen Festzuschüsse umfassen 50% der für die zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Herstellung getrennt festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Ist zum Beispiel für einen bestimmten Befund ein Betrag von 200 Euro festgelegt worden, so bekommt der Versicherte, bei dem der Zahnarzt diesen Befund stellt, einen Festzuschuss von 100 Euro.

Bonus

Die Bonusregelungen bleiben in bisherigem Umfang erhalten, werden allerdings an das Festzuschuss-System angepasst. Die Bonusregelung ermöglicht es, dass sich der jeweiligen Regelversorgung die Festzuschüsse für Versicherte ab Vollendung des 18. Lebensjahres, die ihre Zähne mindestens fünf Jahre regelmäßig gepflegt haben - also die erforderliche zahnärztliche Untersuchung mindestens einmal in jedem Kalenderjahr ohne Unterbrechung in Anspruch genommen haben - auf 60% der jeweiligen Regelversorgung erhöhen. Das heißt der Festzuschuss erhöht sich in diesem Fall auf 120 Euro.

Die Festzuschüsse erhöhen sich auf 65% der jeweiligen Regelversorgung - in diesem Fall also auf 130 Euro, wenn Versicherte ihre Zähne in den letzten zehn Jahren regelmäßig gepflegt und die erforderliche zahnärztliche Untersuchung mindestens einmal in jedem Kalenderjahr ohne Unterbrechung in Anspruch genommen haben. 

Härtefälle

Mit den Regelungen in § 55 Absatz 2 und 3 SGB V bleiben die bisherigen Härtefallregelungen für den Bereich Zahnersatz für die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen erhalten. Versicherte haben in Fällen einer unzumutbaren Belastung Anspruch auf einen Beitrag bis zur Grenze des doppelten Festzuschusses. Damit erhalten sie die Regelversorgung kostenfrei.

(Quelle: BMGS)